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["（別紙様式１　おもて）"]
[{"$nulls":19},"受付日",null,"　平成　　年　　月　　日"]
["　　　　　指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 等 入 所 申 込 書　　(H27.4改正)"]
["「特別養護老人ホーム悠悠タウン江波」に以下の通り入所を希望します。"]
["情報提供\nの同意",null,null,"　入所待機者の状況等に係る統計上の情報として、この申込書の内容を広島市へ提供する\nことに同意しますか。　　□　はい　　　□　いいえ"]
[]
[null,null,null,"　また、この申込を受けた特別養護老人ホームが入所待機者数等を把握するため、広島市\nが保有する、申込者の介護保険被保険者資格の得喪、要介護度及び他施設入所に係る情報\nの提供を受けることに同意しますか。　　□　はい　　　□　いいえ"]
[]
[]
["申請者","（連絡先）","〒　　　－　　　\n住所",{"$nulls":13},"氏　名",null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印"]
[{"$nulls":16},"電　話",null,"　　　　　（　　　　　）"]
[{"$nulls":16},"携　帯",null,"　　　　　（　　　　　）"]
["※要介護２以下の方は、別紙様式２を添付して下さい"]
["入　　所　　希　　望　　者　　の　　状　　況","ﾌﾘｶﾞﾅ",{"$nulls":10},"性　別",null,null,"介護保険情報","保険者",{"$nulls":4},"広島市・その他（　　　　　　）"]
[null,"氏名",null,null,"印",{"$nulls":7},"男・女",null,null,null,"被保険者番号"]
[{"$nulls":16},"要介護状態区分",{"$nulls":4},"要介護（１・２・３・４・５）"]
[null,"生年月日",null,null,"　明・大・昭　　年　　月　　日"]
[null,"現住所",null,null,"〒　　　　―",{"$nulls":11},"認定有効期限",{"$nulls":4},"平成　　年　　月　　日から"]
[{"$nulls":21},"平成　　年　　月　　日まで"]
[null,"状　況",null,null,"□自宅にて一人で暮らしている　□自宅にて家族と暮らしている"]
[{"$nulls":4},"□居宅サービスを利用している"]
[{"$nulls":4},"（□３割未満 □３割以上 □７割以上）※支給限度基準額の単位数に対する利用割合 "]
[{"$nulls":4},"　　※チェックがなければ3割未満とみなします"]
[{"$nulls":4},"　　※入所・入院している期間が3ヶ月以上の方は自宅に戻った場合を想定して記入"]
[{"$nulls":4},"□施設や病院に入っている"]
[{"$nulls":4},"　※施設・病院名：                           　　　 (平成　　　年　　　月から  )"]
[null,"入所希望の理由",null,"（複数回答可）","□身寄りがなく介護する者がいない"]
[{"$nulls":4},"□長期入院や県外在住等により介護する者がいない"]
[{"$nulls":4},"□介護者が、要介護（支援）、障害、病気であり十分な介護ができない"]
[{"$nulls":4},"□介護者が、就労、複数介護、育児中であり十分な介護ができない"]
[{"$nulls":4},"□介護者の身体的、精神的負担が大きく、十分な介護ができない"]
[{"$nulls":4},"□居住・衛生環境の事情により、十分な介護ができない"]
[{"$nulls":4},"　※居住環境の状況について　□本人専用の居住スペースがある □スペースがない"]
[{"$nulls":4},"　※衛生環境の状況について　□常に掃除ができないなど衛生上の問題がある □問題がない"]
[{"$nulls":4},"□施設や病院等から退所、退院を迫られているが、自宅での介護ができない"]
[{"$nulls":4},"□他の施設での生活が送れない（認知症・経済的・身体的など）"]
[{"$nulls":4},"□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"入所希望時期",null,null,"□今すぐ入所したい"]
[{"$nulls":4},"□平成　　　年　　　月頃（まで、以降）に入所したい"]
[null,"医療の状況",null,null,"□経管栄養 □胃ろう □ＩＶＨ □インシュリン注射 □じょく瘡（床ずれ）□在宅酸素"]
[{"$nulls":4},"□バルーンカテーテル □人工肛門 □人工膀胱 □その他（　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"特養申請状況",null,null,"□当該施設のみの申請　□他の施設にも申請している"]
["主介護者","ﾌﾘｶﾞﾅ",{"$nulls":10},"性　別",null,null,"本人との関係"]
[null,"氏名",{"$nulls":10},"男・女",null,null,"生年月日",{"$nulls":4},"明・大・昭　　　年　　月　　日"]
[null,"同居有無",null,null,"□同居している　□別居している　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）"]
["備考","担当ケア\nマネジャー",null,null,"□いる　※事業所名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[{"$nulls":4},"□いない　　　名前（　　　　　　　　　　　　）　電話（　　　　　　　　　　　）"]
["（別紙様式１　うら）"]
["入所希望者の医療情報","主治医","医療機関名",{"$nulls":6},"診療科名",{"$nulls":6},"担当医",{"$nulls":7},"連絡先"]
[]
[null,"既往歴","病名",{"$nulls":6},"発症年月日",{"$nulls":6},"病院名",{"$nulls":7},"現在の治療"]
[]
[]
[]
[]
[null,"通院中","病院名",{"$nulls":6},"診療科名",{"$nulls":6},"担当医",{"$nulls":7},"病名"]
[]
[]
[]
[null,"視力","□普通　□弱視　□全盲",{"$nulls":13},"麻痺","□有（左・右・両 上肢／左・右・両 下肢）"]
[null,null,"眼鏡使用：□有　□無",{"$nulls":14},"□無"]
[null,"聴力","□普通　□やや難聴　□難聴",{"$nulls":13},"拘縮","□有（肩・肘・指・股・膝・足）"]
["入所希望者の身体状況等",null,"補聴器使用：□有　□無",{"$nulls":14},"□無"]
[null,"意思疎通","□可　□一部可　□不可",{"$nulls":13},"移動","□歩行（自力・杖・歩行器）"]
[{"$nulls":17},"□車椅子（自力・介助）"]
[null,"食事","□自立　□一部介助　□全介助",{"$nulls":13},"入浴","□自立　□一部介助　□全介助"]
[]
[null,"着脱衣","□自立　□一部介助　□全介助",{"$nulls":13},"整容","洗　面：□自立　□一部介助　□全介助"]
[null,null,"衣服の準備、選択",{"$nulls":14},"歯磨き：□自立　□一部介助　□全介助"]
[{"$nulls":17},"入れ歯：□有　□無"]
[null,"排泄","□トイレ　□Ｐトイレ　□オムツ",{"$nulls":13},"対人関係","□協調的　□普通　□拒否的"]
[null,null,"（自立、声がけ誘導、一部介助、全介助）"]
[null,"性格","□おとなしい　　　　　　　□好き嫌いが多い　　　　　　　□凝り性"]
[null,null,"□朗らか　　　　　　　　　□わがまま　　　　　　　　　　□融通がきかない"]
[null,null,"□親しみやすい　　　　　　□頑固　　　　　　　　　　　　□その他"]
[null,null,"□几帳面　　　　　　　　　□短気　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,"□人に溶け込めない　　　　□無口"]
[null,"認知症・精神状態","□認知症有"]
[null,null,"□精神的障害有　　　　　　□特筆すべき症状"]
[null,null,"　内容"]
[]
[null,null,"□特になし"]
[null,"保険等","□後期高齢者医療保険　□被爆者手帳　　□生活保護　　□重度医療　　□国民健康保険　　　\n□身体障害者手帳　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["特記事項　"]
["※要介護２以下の入所希望者は、居宅において日常生活を営むことが困難な事由を別紙様式２へ具体的に記入してください。"]